Formular înscriere membru Asociația Neuro Move CMT

Nume și prenume (obligatoriu)

Adresă: Strada, nr, bl, etaj, apartament (obligatoriu)
Localitate (obligatoriu)

Județ(obligatoriu)
BucureştiAlbaAradArgesBacăuBihorBistriţa-NăsăudBotoşaniBraşovBrăilaBuzăuCaraş-SeverinCălăraşiClujConstanţaCovasnaDâmboviţaDoljGalaţiGiurgiuGorjHarghitaHunedoaraIalomiţaIaşiIlfovMaramureşMehedinţiMureşNeamţOltPrahovaSatu MareSălajSibiuSuceavaTeleormanTimişTulceaVâlceaVasluiVrancea

Telefon(obligatoriu)

Email

Data nașterii (obligatoriu)

Ocupația(obligatoriu)

Boala / afecțiunea de care suferiți(obligatoriu)

Sunteți încadrat într-un grad de dizabilitate (handicap)?
DaNu
Problemele majore pe care le întâmpinați

Alte informații relevante

Solicit calitatea de membru al Asociației Neuro Move CMT și sunt de acord cu procesarea datelor mele personale, în conformitate cu Politica Datelor Personale a Asociației Neuro Move CMT.